חברות ביטוח בישראל מקבלות בכל שנה אלפי תביעות נזקים ממבוטחיהן. תביעות אלו יכולות לנבוע ממגוון סיבות: ממקרי אש, תאונות דרכים, נזקי טבע, נזקים רפואיים ועוד. הטיפול בתביעות הללו הוא הליך מורכב, אשר דורש מומחיות והתמחות מצד נותני השירות.
בדיקה ראשונית של תקפות הפוליסה
כאשר מגיעה תביעת נזק לביטוח, הצעד הראשון הוא בדיקת תקפות הפוליסה. נבדק אם הלקוח אכן מבוטח באותו הזמן שקרה האירוע, מהם גבולות האחריות בפוליסה והאם הנזק הנתבע נכלל בכיסוי הביטוחי. במידה והתברר כי הנזק אינו מכוסה בפוליסה, הלקוח מקבל הודעה על כך. מידע נוסף ניתן למצוא באתר https://sultanlaw.co.il.
הערכת הנזק על ידי שמאי
שמאים הם אנשי מקצוע המתמחים בהערכות שווי ונזקים לרכוש. כאשר מתקבלת תביעת נזק בחברת ביטוח, השלב הבא הוא קביעת היקף הנזק הכספי במדויק. לשם כך מגיע שמאי למקום האירוע, בודק את הרכוש שניזוק, וכותב דו"ח מפורט על עלות התיקון או ההחלפה הנדרשת. מסמך הערכת השמאי משמש כבסיס מקצועי ואובייקטיבי להמשך הטיפול בתביעה על ידי חברת הביטוח.
איסוף מסמכים רלוונטיים
לאחר קבלת הערכת הנזק משמאי, חברות הביטוח פועלות לאסוף מסמכים הקשורים לאירוע הנזק ויכולים לתמוך בתביעה. לדוגמה, במקרה של תאונת דרכים ייאסף דו"ח משטרה המתעד את נסיבות התאונה. במקרה של נזק גוף ייאספו מסמכים רפואיים כמו אבחנה של רופא. מטרת איסוף המסמכים היא לבסס ולאמת את האירוע שגרם לנזקים ואת היקפם הכספי, כפי שנקבע על ידי השמאי. המסמכים מהווים חלק חשוב בתיק התביעה.
בחינת זכאות וקביעת היקף הפיצוי
בהתבסס על כל הנתונים שנאספו, בוחנים את זכאות הלקוח לתבוע פיצוי כספי מחברת הביטוח. נבדק היקף הנזקים ומשווה לכיסוי הביטוחי שבפוליסה. במידת הצורך מעורבים בתהליך גם יועצים משפטיים. החלטה על היקף הפיצוי נעשית לפי הנהלים ותנאי הפוליסה.
תשלום פיצוי כספי למבוטח
לאחר שנאספים כל המסמכים והמידע על הנזק שאירע, בודקים בחברת הביטוח את זכאות המבוטח לקבלת פיצוי כספי בהתאם לפוליסה. נעשית השוואה בין סכום הנזק שקבע השמאי לבין גבולות האחריות הרשומים בפוליסה. לאחר מכן מחליטים על גובה הסכום שיועבר למבוטח כפיצוי על הנזק שנגרם, בהתאם להנחיות הפנימיות. התשלום יכול להיות ישירות לחשבון הבנק של הלקוח או לספק השירות, למשל במקרה של תיקון רכב במוסך.
ערעור על החלטות הביטוח
למבוטחים עומדת הזכות לערער על החלטות הביטוח במקרה של אי הסכמה עם גובה הפיצוי או עם דחיית התביעה. הערעור נעשה בסיוע יועצים משפטיים וכולל הגשת בקשה לבית המשפט. שופטים בוחנים את התיק ומקבלים החלטה מחייבת בנוגע לזכאות לפיצוי מהביטוח.
טיפול בתביעות באמצעות סוכני ביטוח
רוב המבוטחים נעזרים בסוכן הביטוח שלהם לצורך הגשת תביעות. הסוכנים מנחים אותם להגיש את כל המסמכים הנדרשים ולפעול לפי נהלי התביעה. בזכות הקשר השוטף והקרוב עם לקוחותיהם, סוכני הביטוח בדרך כלל מבטיחים יחס אישי ותוצאות טובות יותר בטיפול בתביעות.
